介護保険関係各種申請書
必要な申請書等をダウンロードしてください
(注意)代理人申請の場合は委任状が必要です。
介護保険の認定申請をする
1.介護保険のサービスを受けるために認定申請をしたい
※郵送で認定申請書を提出される場合は被保険者の介護保険被保険者証の原本が必ず必要となります。
介護保険要介護認定等申請書 (Excelファイル: 30.1KB)
2.認定申請を取り下げしたい
介護保険要介護（要支援）認定申請取下げ書( (Wordファイル: 42.0KB)
介護保険各種給付の請求を行う
＜高額介護サービス＞
負担が高額となった介護保険サービスの費用を請求する
介護保険高額介護サービス費支給申請書 (Excelファイル: 48.5KB)
＜住宅改修（介護保険分）＞
改修費用の保険給付（9割）分を請求する
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 50.5KB)
住宅改修用承諾書（建物） (Wordファイル: 12.5KB)
住宅改修用承諾書（土地） (Wordファイル: 12.4KB)
＜福祉用具＞
福祉用具購入費の保険給付（9割）分を請求する
介護保険福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） (Wordファイル: 58.5KB)
介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） (Wordファイル: 49.0KB)
その他の介護保険に係る申請書
＜負担限度額認定＞
施設入所等に伴う、食費や居住費の限度額認定を申請する
介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 57.2KB)
同意書(負担限度額認定申請用) (Wordファイル: 13.6KB)
＜介護保険料の減免・徴収猶予＞
低所得世帯の保険料の減免を申請する
(注意)保険料減免申請はさまざまな条件（制限）がありますので、申請前に必ず介護保険係にお尋ねください。
介護保険料減免・徴収猶予申請書 (Excelファイル: 34.5KB)
＜被保険者証等の再交付＞
被保険者証の紛失等により再交付を申請する
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 37.0KB)
＜要介護認定に関する資料開示＞
要介護認定に関する個人情報の開示請求をする
介護認定資料開示・提供請求書 (Wordファイル: 37.5KB)
＜居宅サービス計画作成依頼（変更）届出の提出＞
事業所が被保険者と居宅サービスの契約をした時に提出する
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 37.0KB)
＜過誤調整依頼の提出＞
請求に過誤があった際に提出する
介護給付費明細書及び介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤調整依頼書 (Excelファイル: 31.5KB)
＜還付金、サービス費、償還払等の口座振込の依頼＞
還付金、サービス費、償還払等の口座振込を依頼する
口座振込依頼書(還付金・サービス費・償還払等) (Excelファイル: 33.0KB)
＜介護保険にかかる送付先変更届の提出＞
介護保険にかかる文書等の送付先を変更する
介護保険にかかる送付先変更届 (Excelファイル: 31.5KB)
＜介護保険施設入退所連絡票の提出＞
介護保険施設に入所・退所したときに提出するもの
＜住所地特例関係書類の提出＞
1.住所地特例施設に入所・退所したときに提出するもの
住所地特例対象施設入退所連絡票 (Excelファイル: 28.5KB)
2.住所地特例施設に関して異動が生じたときに提出するもの
住所地特例 適用・変更・終了届 (Excelファイル: 33.5KB)
＜事故報告書の提出＞
各介護施設･事業所等で事故が発生した場合に提出するもの
＜介護保険料納付額確認書の交付について＞
窓口での申請に必要なもの
1．本人による申請→本人確認ができる身分証
2．同一世帯員による申請→窓口に来られる方の身分証
3．代理人による申請→委任状、窓口に来られる方の身分証
郵送での申請に必要なもの
納付額確認書交付申請書、申請する者の身分証の写し、委任状（代理人が申請する場合）、返信用封筒（切手を貼り、宛先を記入してください）
更新日：2023年08月24日