地域密着型サービス事業所の指定・更新
地域密着型サービス事業所の指定申請
申請書作成時の注意点
〇 指定を受けたい事業に関して必要な書類を添えて提出してください。
〇 申請に不備がある場合や、一定の要件を満たしていない場合は指定できません。
〇 新規指定申請の場合は、事業開始予定年月日の属する月の前月10日までに申請書
を提出してください。
〇 指定の有効期間は6年です。更新を行う場合は、有効期間の末日の属する月の前月
10日までに申請書を提出してください。
〇 新規・更新のいずれの場合も、提出期限までに、書類や内容の不備がない状態である
必要があります。余裕をもって作成を行ってください。
〇 みなし指定に係る市町村利用者がいる場合や、同意に係る市町村利用者がいる場合
は、当該市町村に対しても指定の更新を行う必要がありますのでご注意ください。
指定申請に伴う費用
【新規】
1. 指定地域密着型サービス：12,000円
2. 指定地域密着型介護予防サービス：12,000円
※ ただし、1.と2.について同時に行う場合、2.の費用は4,000円です。
【更新】
1. 指定地域密着型サービス：8,000円
2. 指定地域密着型介護予防サービス：8,000円
※ ただし、1.と2.について同時に行う場合、2.の費用は2,000円です。
申請に必要な書類
申請書
01 指定申請書（新規） (Wordファイル: 23.3KB)
02 指定申請書（更新） (Wordファイル: 20.6KB)
提出書類一覧表
01 提出書類一覧（新規） (Excelファイル: 115.5KB)
02 提出書類一覧（更新） (Excelファイル: 116.0KB)
付表（新規・更新共通）
参考様式（新規・更新共通）
01 参考様式01 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 38.5KB)
02 参考様式02 兼務職員一覧 (Excelファイル: 26.5KB)
03 参考様式03 代表者・管理者・計画作成担当者経歴書 (Excelファイル: 33.5KB)
04 参考様式04 居室面積等一覧表 (Excelファイル: 29.5KB)
05 参考様式05 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 29.5KB)
06 参考様式06 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 27.0KB)
07 参考様式07 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 27.0KB)
08 参考様式08 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 (Excelファイル: 27.0KB)
09 参考様式09 誓約書 (Excelファイル: 596.6KB)
10 参考様式10 地域密着型サービス事業所による介護給付費の割引率の設定について (Excelファイル: 35.5KB)
11 参考様式11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 25.5KB)
12 参考様式12 運営推進会議構成員一覧 (Excelファイル: 27.0KB)
13 参考様式13 平面図 (Excelファイル: 37.5KB)
14 参考様式14 サービス提供実施単位一覧表 (Excelファイル: 38.5KB)
15 参考様式15 介護・医療連携推進会議 (Excelファイル: 27.0KB)
16 参考様式16 本件事業所の要件書 (Excelファイル: 33.5KB)
17 参考様式17 共生型地域密着型サービスの指定の特例を不要とする旨の申出書 (Excelファイル: 29.5KB)
18 参考様式18 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 (Excelファイル: 41.0KB)
更新日：2020年07月27日