地域密着型サービス事業所等の指定・更新
地域密着型サービス事業所等の指定申請
申請書作成時の注意点
〇 指定を受けたい事業に関して必要な書類を添えて提出してください。
〇 申請に不備がある場合や、一定の要件を満たしていない場合は指定できません。
〇 新規指定申請の場合は、事業開始予定年月日の属する月の前月10日までに申請書
を提出してください。
〇 指定の有効期間は6年です。更新を行う場合は、有効期間の末日の属する月の前月
10日までに申請書を提出してください。
〇 新規・更新のいずれの場合も、提出期限までに、書類や内容の不備がない状態である
必要があります。余裕をもって作成を行ってください。
〇 みなし指定に係る市町村利用者がいる場合や、同意に係る市町村利用者がいる場合
は、当該市町村に対しても指定の更新を行う必要がありますのでご注意ください。
指定申請に伴う費用
【新規】
1. 指定地域密着型サービス:12,000円
2. 指定地域密着型介護予防サービス:12,000円
※ ただし、1.と2.について同時に行う場合、2.の費用は4,000円です。
3. 指定居宅介護支援:12,000円
4. 指定介護予防支援:12,000円
※ ただし、3.と4.について同時に行う場合、4.の費用は4,000円です。
【更新】
1. 指定地域密着型サービス:8,000円
2. 指定地域密着型介護予防サービス:8,000円
※ ただし、1.と2.について同時に行う場合、2.の費用は2,000円です。
3. 指定居宅介護支援:8,000円
4. 指定介護予防支援:8,000円
※ ただし、3.と4.について同時に行う場合、4.の費用は2,000円です。
申請に必要な書類
申請書
01【様式第二号(一)】指定申請書 (Excelファイル: 29.7KB)
02【様式第二号(二)】指定更新申請書 (Excelファイル: 29.7KB)
付表・チェックリスト(新規・更新共通)
01【付表第二号(一)】定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 37.4KB)
02【付表第二号(二)】夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 41.2KB)
03【付表第二号(三)】地域密着型通所介護(療養通所介護) (Excelファイル: 57.1KB)
04【付表第二号(四)】認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Excelファイル: 62.4KB)
05【付表第二号(五)】認知症対応型通所介護(共用型) (Excelファイル: 70.7KB)
06【付表第二号(六)】小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 56.8KB)
07【付表第二号(七)】認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 47.4KB)
08【付表第二号(八)】地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 43.2KB)
09【付表第二号(九)】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 59.1KB)
10【付表第二号(十)】複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 56.0KB)
11【付表第二号(十一)】居宅介護支援 (Excelファイル: 35.9KB)
12【付表第二号(十二)】介護予防支援 (Excelファイル: 35.1KB)
参考様式(勤務表)
01標準様式1-1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 177.3KB)
02標準様式1-2 認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.0KB)
03標準様式1-3 小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.3KB)
04標準様式1-4 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 217.5KB)
05標準様式1-5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 197.0KB)
06標準様式1-6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 320.1KB)
07標準様式1-7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 189.6KB)
08標準様式1-8 看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 219.8KB)
09標準様式1-9 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.9KB)
10標準様式1-10 療養通所介護 (Excelファイル: 290.8KB)
11標準様式1-11 居宅介護支援 (Excelファイル: 102.4KB)
12標準様式1-12 汎用 (Excelファイル: 135.0KB)
参考様式(勤務表以外)
01標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
02標準様式3 平面図 (Excelファイル: 12.2KB)
03標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
04標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
05標準様式6 誓約書 (Excelファイル: 25.1KB)
06標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
介護給付費算定体制届 ※新規指定の場合は併せてご提出ください
介護給付算定等に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 47.8KB)
【別紙1-3】体制等状況一覧表(地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス) (Excelファイル: 1.3MB)
【別紙1-1、1-3】体制等状況一覧表(居宅介護支援、介護予防サービス) (Excelファイル: 1.7MB)
指定内容の変更、廃止・休止、再開の届出
【別紙様式第二号(四)】変更届出書 (Excelファイル: 23.5KB)
更新日:2025年04月01日