様式第１３号（第１５条関係）

　　年　　月　　日
　松浦市長　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　㊞
連絡先

　年度松浦市老朽危険家屋除却支援事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付の決定通知のあった松浦市老朽危険家屋除却支援事業について松浦市老朽危険家屋除却支援事業補助金交付要綱（平成２７年松浦市告示第６１号）第１５条の規定により、次のとおり報告します。

番号及び年月日
	　　　第　　　　　　　号
　　　年　　　月　　　日	
補助対象建築物の
所在地		
補助事業の
実施期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	　
□　工事請負契約書の写し
　□　工事完了写真
　□　工事完了証明書（様式第１３号）
　□　工事代金領収書又は請求書の写し（内訳明細のわかるもの）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
備考　押印すべき者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。