様式第５号（第７条関係）

　　　　年　　月　　日

委　　任　　状

松浦市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		㊞	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	

私は、
（代理人の勤務先名）		
（代理人の勤務先住所）		
（代理人の氏名）		
（代理人の電話番号）		

を代理人と定め、下記に関する一切の権限を委任します。

記

委任事項

備考　押印すべき者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。