様式第４号（第７条関係）

同意書

　私は、松浦市３世代同居・近居促進事業補助金の交付申請に当たり、必要な範囲内で、松浦市が下記情報について調査することに同意します。

記
１　住民登録の状況
２　戸籍の状況
３　市区町村税等の納付状況
４　他の公的補助金等の申請状況
５　家屋に関する所有状況並びに市区町村税の課税に関する情報等

松浦市長　　　　　　　様

年　　月　　日

住所	氏名	生年月日	

申請者

	㊞	年　月　日	
	㊞	年　月　日	
	㊞	年　月　日	
	㊞	年　月　日	
	㊞	年　月　日	
	㊞	年　月　日	
※中学生以下を除く３世代全員分をご記載ください。

備考　押印すべき者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。