様式第１３号（第１２条関係）

　　　　年度松浦市３世代同居・近居促進事業補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

年　　月　　日付け松浦市指令　　　第　　　号で額の確定の通知があった　　　　年度松浦市３世代同居・近居促進事業補助金を上記のとおり交付されるよう、松浦市３世代同居・近居促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

　　　　　　年　　月　　日

松浦市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

振込先
銀行・金庫
農協・漁協	本店・支店
支所・本所
出張所	
□普通

□当座	口座番号	口座名義人（フリガナ）

（　　　　　　　　　）	

備考　押印すべき者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。