様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　　松浦市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）※住宅の所有者又は取得予定者等
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		㊞	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	

年度松浦市３世代同居・近居促進事業補助金交付申請書

　松浦市３世代同居・近居促進事業補助金の交付を受けたいので、松浦市３世代同居・近居促進事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。

１．申請区分（該当するものにチェックを入れてください。）
□多子世帯の
　　□中古住宅の取得　□改修工事　　（□新たに３世代の同居）
□新たに３世代で同居するための
　　□中古住宅の取得　□改修工事
□新たに３世代で近居するための
　　□中古住宅の取得　□改修工事

　２．申請額（様式第２号から転記してください。）
補助対象経費
（様式第２号の(Ⅰ)＋(Ⅱ)）	円	補助申請額
（様式第２号の(Ⅲ)）	円	

（裏面に続く）

３．申請者の世帯について
（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	
	年齢			年齢		
（　　　　　　　　）
	世帯主	
年　月　日	（　　　　　　）
		
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　）
		
年　月　日	（　　　　　　）
		
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　）
		
年　月　日	（　　　　　　）
		
年　月　日	
	歳			歳		
現住所（〒　　　－　　　　）	
所属している子育て応援団体名※該当者のみ記入		

４．申請者の世帯と同居又は近居する世帯について　※新たに３世代の申請の場合のみ記入
（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	
	年齢			年齢		
（　　　　　　　　）
	世帯主	
年　月　日	（　　　　　　）
		
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　）
		
年　月　日	（　　　　　　）
		
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　）
		
年　月　日	（　　　　　　）
		
年　月　日	
	歳			歳		
現住所（〒　　　－　　　　）	
申請者の世帯との関係		

５．補助対象住宅の概要　※工事又は取得予定の住宅について記入してください。
所在地	松浦市	
種類	□専用住宅　　□併用住宅（用途：　　　　　　　　　）　□共同住宅等	
建設時期	　　　年　　　月	
階数	□平家建て　　□２階建て　　□３階建て　　□（　　）階建て	

備考　押印すべき者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。