様式第１号（第３条関係）

誓約書
年　　月　　日

　松浦市長　様
申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　実印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　私は、松浦市老朽危険家屋除却支援事業補助金の交付を受けるにあたり、下記物件に係る紛争等が生じた場合、自らが責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えないことを誓約します。

記

１．建物の所在地　長崎県松浦市

２．建物の所有者又は管理者氏名

３．所有者との続柄

以上

備考　実印の印鑑証明書も添付してください。