様式第１４号（第１５条関係）

工事完了証明書

　１　工事発注者　　　　住所
　　　（申請者）　　　　氏名

　２　工事場所　　　　　松浦市　　　　

　３　工事内容　　　　　□　住宅のすべてを除却
　　　　　　　　　　　　　門・塀等の工作物の有無（□有・□無）
　　　　　　　　　　　　□　長屋住宅の一戸を除却
　　　　　　　　　　　　※長屋住宅の一戸を除却した場合は、除却を行　った箇所の図面を添付してください。
　　　　　　　　　　　　　
　４　工事期間　　　　　工事着工日　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　工事完了日　　　　　　年　　　月　　　日

　上記のとおり空き家を除却したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　工事施工者
　　　　　　　住所
　　　　　　　商号及び代表者名
　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　連絡先