様式第１６号（第１７条関係）

　年度松浦市老朽危険家屋除却支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日

　松浦市長　　　　　様

申請者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　㊞
　　連絡先

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定の通知があった松浦市老朽危険家屋除却支援事業補助金を次のとおり交付されるよう、松浦市老朽危険家屋除却支援事業補助金交付要綱（平成２７年松浦市告示第６１号）第１７条の規定により請求します。

記

１　交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助対象建築物の所在地　
　　　

振込先
銀行・金庫・農協	本店（出張所）・支店	
　□普通　□当座	口座番号
	口座名義人（フリガナ）
	
備考　押印すべき者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。