Author: (株)ぎょうせい
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様式第10号(第15条関係)

不適格特殊建築物調書

台帳番号 | ※第　　　　号 | 調書番号 | ※第　　　　号
用途地域 | | その他の地域・区域 |
建築物の用途 | | 建築年月日 | 年　月　日
適合しなくなった日 | 年　月　日 | 適合しない条項 |
敷地の位置 |
建築物の名称及び代表者の氏名 |
基本数Ａ | 敷地面積 | m^2 | 棟数 |
| 建築面積 | m^2 | 処理能力 |
| 床面積の合計 | m^2 | 設備の台数等 |
| (B)本申請以前 | (C)本申請の増 | (D)合計 (B)＋(C) | (D)／(A) | 工事種別
床面積の合計 | | | | |
処理能力 | | | | |
設備の台数等 | | | | |
摘要 |

備考　※印の欄は、記入しないでください。