様式第9号(第17条、第25条関係)

年　　月　　日　　

　松浦市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　

松浦市安全・安心住まいづくり支援事業補助金交付請求書
(耐震改修計画作成・耐震改修工事)

　松浦市安全・安心住まいづくり支援事業実施規則第17条(第25条)の規定により、次のとおり補助金を請求します。

1　住宅の所在地　　　長崎県松浦市

2　住宅の種類

3　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

4　振込先

銀行・金庫　　	本店・支店　　	
□普通　□当座	口座番号	名義人(フリガナ)	
備考　押印すべき者（法人にあっては、代表者に限る。）が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。