様式第８号（第１２条関係）
　　年　　月　　日

　松浦市長　　　　　　　様

補助事業者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年度松浦市民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付請求書

年　　　月　　　日付け松浦市指令　　第　　号で額の確定の通知があった松浦市民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金を、次のとおり交付されるよう、松浦市民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、請求します。

補助年度	　　年度　	補助事業の種別	分析調査事業・除去等事業	
補助金の確定額	円　　　　　　　	
交付請求額	円　　　　　　　	

　振込先
銀行・金庫・農協	本店（出張所）・支店	
□普通　　□当座	口座番号	口座名義人（フリガナ）	

備考　押印すべき者（法人にあっては、代表者に限る。）が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。