様式第6号(第15条、第23条関係)
年　　月　　日　　

　松浦市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修計画作成(耐震改修工事)完了届

　耐震改修計画作成(耐震改修工事)が完了したので、松浦市安全・安心住まいづくり支援事業実施規則第15条第1項(第23条第1項)の規定により、次のとおり届け出ます。

1　住宅の所在地　　　長崎県松浦市

2　住宅の種類

3　完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日

4　添付書類　　　□耐震改修計画作成
　　　　　　　　　　 □耐震改修計画の概要書(仕様書、補強計算書等)
　　　　　　　　　　 □耐震改修計画作成に係る経費の領収書又は請求書
　　　　　　　　　□耐震改修工事
　　　　　　　　　　 □耐震改修工事実施の内容を示す図面
　　　　　　　　　　 □耐震改修工事に係る工事代金の領収書又は請求書
　　　　　　　　　　 □耐震改修工事の実施箇所の写真
　　　　　　　　　　 □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　本件の木造住宅耐震改修計画作成(耐震改修工事)については、耐震診断の結果(改修計画)に基づき完了したことを証します。

作成者(請負者)　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　㊞　
受付機関	市	県