様式第5号(第14条、第22条関係)

年　　月　　日　　

　松浦市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修計画作成(耐震改修工事)中止届

　耐震改修計画作成(耐震改修工事)を中止したいので、松浦市安全・安心住まいづくり支援事業実施規則第14条第1項(第22条第1項)の規定により、次のとおり届け出ます。

1　住宅の所在地　長崎県松浦市

2　住宅の種類

3　中止の理由

受付機関	市	県