様式第４号（第９条関係）
　　年　　月　　日

松浦市長　　　　　　　様

補助事業者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　 　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　年度松浦市民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金変更交付申請書

年　　月　　日付け松浦市指令　　第　　号により補助金の交付決定通知があった　　　年度松浦市民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業について、次のとおり変更したいので、松浦市民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

１　補助事業の種別　　分析調査事業・除去等事業
２　補助対象建築物　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　棟
　　　　　　　　 　　 所在地
３　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　変更交付申請額の算定根拠
変更事業費（実際に要する事業費）	円　	
変更補助対象経費　Ａ	円　	
補助金の額
分析調査の場合　Ｂ＝Ａ×１０分の１０
（２５万円以内、千円未満切捨て）
　除去等の場合　　Ｂ＝Ａ×３分の２
　　　　　　　      （１，１００万円以内、千円未満切捨て）	円　	
交付申請額　　　　Ｃ＝Ｂ	円　	
５　交付申請額　　当初　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　 　 変更後　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　 　 変更増減額　　　　　　　　　　　円
６　着手予定年月日　　　　　　　年　　月　　日
７　完了予定年月日　　　　　　　年　　月　　日
８　変更内容

９　変更理由

10　添付書類

備考　押印すべき者（法人にあっては、代表者に限る。）が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。