様式第11号(第21条関係)
年　　月　　日　　

　松浦市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修工事計画変更承認申請書

　耐震改修工事の計画を次のとおり変更したいので、松浦市安全・安心住まいづくり支援事業実施規則第21条第1項の規定により申請します。

1　住宅の所在地　長崎県松浦市

2　住宅の種類

3　変更事項

4　変更理由

5　添付書類　　　　□変更耐震改修工事概要書
　　　　　　　　　 □変更耐震改修工事の内容を示す図面
　　　　　　　　　 □変更耐震改修工事費の内訳書
　　　　　　　　　 □変更耐震改修工事箇所の写真
　　　　　　　　　 □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)
受付機関	市	県	
	　	　	
備考　押印すべき者（法人にあっては、代表者に限る。）が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。