様式第10号(第20条関係)
年　　月　　日　　

　松浦市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　

松浦市安全・安心住まいづくり支援事業補助金(耐震改修工事)交付申請書

　耐震改修工事を実施したいので、松浦市安全・安心住まいづくり支援事業実施規則第20条第1項の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
1)住宅の概要	　	
　	所在地	長崎県松浦市
	
	種類	□専用住宅　　□併用住宅　※過半が住宅の用に供するものに限る。	
	建設年月	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　注1	
	階数	□平家建て　　□2階建て　　□3階建て	
2)耐震診断	　	
　	実施年月	　	
	診断士名	　	
3)耐震改修工事	　	
　	予定工期	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
	(予定)
施工者	注2　	
	対象工事費	円	
4)添付書類	□耐震改修計画の概要書(仕様書、補強計算書等)
□耐震改修工事の内容を示す平面図その他の図面
□耐震改修工事費の内訳書
□耐震改修工事予定箇所の写真
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　注1)増築等を行っている場合、建設年月は最初に行った工事年月を記入してください。
　　注2)未定の場合は、未定と記載して下さい。

受付機関	市	県	
	　	　	

備考　押印すべき者（法人にあっては、代表者に限る。）が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。