様式第1号(第6条、第13条関係)
年　　月　　日　　

　松浦市長　　　　様

申込者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　木造住宅耐震診断申込書　兼松浦市安全・安心住まいづくり支援事業補助金(耐震改修計画作成)交付申請書

　私が現在居住し、所有している住宅の耐震診断を受けたいので、松浦市安全・安心住まいづくり支援事業実施規則第6条第1項の規定により申し込みます。
　なお、対象住宅を確認するために松浦市が私に係る固定資産課税台帳、建築確認、住民基本台帳等について照合を行うことに同意します。
　また、診断の結果、危険と判定された場合は、耐震改修計画を作成したいので、松浦市安全・安心住まいづくり支援事業実施規則第13条第1項の規定により補助金の交付を申請します。
1)住宅の概要	
　	所在地	長崎県松浦市	
	工法	□在来軸組工法　　　　　□伝統的工法
□枠組壁工法	
	種類	□専用住宅　　□併用住宅　※過半が住宅の用に供するものに限る。	
	建設年月	　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注1	
	階数	□平家建て　　□2階建て　　□3階建て	
2)添付書類	□案内図
□確認通知書(写)又は建設年月の確認の為の図書
□市発行の納税証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3)耐震改修作成費予定額	　	
4)備考
注2	□耐震改修計画作成のみ(添付書類：□耐震診断結果資料)	
　　注1)増築等を行っている場合、建設年月は最初に行った工事年月を記入してください。
　　注2)診断に関し、特に伝えておきたいことがあれば記入してください。
受付機関	市	県	
	　	　	

備考　押印すべき者（法人にあっては、代表者に限る。）が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。