様式第１号（第６条関係）
（第１面）
　　年　　月　　日

　松浦市長　　　　　　　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
   （代表者氏名）　  　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　年度松浦市民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付申請書

　松浦市民間建築物吹付けアスベスト改修支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

１　補助事業の種別　　　分析調査事業・除去等事業

２　補助対象建築物の名称及び棟数
　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　棟

３　交付申請額　　　　　　　　　　　　円

４　交付申請額の算定根拠
事業費（実際に要する事業費）	円	
補助対象経費　　　Ａ	円	
補助金の額
分析調査の場合　Ｂ＝Ａ×１０分の１０
（２５万円以内、千円未満切捨て）
　除去等の場合　　Ｂ＝Ａ×３分の２
　　　　　　　      （１，１００万円以内、千円未満切捨て）	円	
交付申請額　　　　Ｃ＝Ｂ	円	

５　着手予定年月日
　　　　　　　年　　月　　日

６　完了予定年月日
　　　　　　　年　　月　　日

（第２面）
７　補助対象建築物の概要
建築物名称	　	
所在地	　	
建築年月日	年　　　月　　　日	
建物用途	　	
構造	造　　　階建（地上　　階・地下　　階）　	
規模	延べ面積　　　　　　　　㎡	
建築基準法で規定する耐火建築物	　□要求あり　　□要求なし	
実施箇所	室名称	　	
	部位	柱、梁、壁、天井、その他(　　　)	
	吹付面積	　　　　　　　　　㎡	
	実施箇所の吹付現況	　	

８　概要
　（１）　分析調査事業
分析調査受託者	名　称：
所在地：
電話番号：	
分析機関	分析機関名：
所在地：
電話番号：	
分析調査の方法	JIS　Ａ　１４８１、その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
分析調査の見積額	　　　　　　　　　　円	

　（２）　除去等事業
施工者	名　称：
所在地：
電話番号：	
除却工事等の内容	　　　□除却　　　　　□封じ込め　　　　□囲い込み	
除却工事等概算額	　　　　　　　　　　円	

９　添付書類

備考　押印すべき者（法人にあっては、代表者に限る。）が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。