Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: m1190220

様式第15号(第20条、第22条関係)

道路の位置の指定(変更、廃止)申請書
年　　月　　日

　松浦市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定(変更、廃止)を受けたいので申請します。

1　築造主住所氏名 | 電話番号(　　　)　　―
2　代理者住所氏名 | 電話番号(　　　)　　―
3　関係土地の地名 |
4　申請の理由 |
５　申請要旨 | 図面の符号 | 道路の幅員 | 道路の長さ | 関係土地の地番
6　団地の面積 | m^2 | 7　道路の面積 | m^2
8　変更(廃止)の理由 |
9　工事予定年月日 | (着工)　　　年　　月　　日 | (完了)　　　年　　月　　日
※指定(告示)年月日 | 年　　月　　日 | ※指定(告示)番号 | 第　　　　　号

備考 ※印の欄は、記入しないでください。