様式第１２号（第１７条関係）

証明願
(新築／増築・改築／既存)

年　　月　　日　　

　松浦市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１０条の規定による地位の承継について承認済みであることを証明願います。

記

１　承認申請者氏名
２　申請年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
３　申請者の住所
４　長期優良住宅建築等計画の認定番号　　第　　　　　　　　　　　　号
５　認定に係る住宅の位置

　　　　　　　　　　　　　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

松浦市長　　　　　　　　　　　㊞