様式第３号（第６条関係）

住宅の建築又は維持保全を取りやめる旨の申出書
(新築／増築・改築／既存)

年　　月　　日　　

　松浦市長　　　　様

申出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　下記の認定長期優良住宅建築等計画については、その認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめたいので、松浦市長期優良住宅建築等計画の認定等に関する実施要綱第６条の規定に基づき申し出ます。

記

１　認定番号
　　第　　　　　号
２　認定年月日
　　　　　　年　月　日
３　住宅の位置

４　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申出）
　　　　　有・無
（確認年月日　　　　年　　月　　日　確認番号　第　　　　　　　　　　　　号）
５　認定計画実施者の氏名
６　理由

※受付欄	※備考	
　	　	
(注意)
１　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　※欄は記入しないでください。