様式第１号（第３条関係）
表
屋外広告物許可申請書

第５条
第６条第３項

松浦市屋外広告物条例                             の規定により、申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
松浦市長　　　　　　　様	
申
請
者	
住　所　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　）　　	

	
氏　名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　	

管理者	
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　）

条例第１８条第２項に該当する場合
１　屋外広告士　２　講習会修了者　３　その他（　　　　　　）
資格の届出番号　　　　　　　第　　　　　号	

工事施工者	
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　）	

表示又は
設置場所	

表示又は
設置期間	
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
※手　数　料	

	

広告の内容	
	
数量	
　　	

形状
寸法
面積	
平方メートル　　　　　　　　
縦　　　　　　　メートル
横　　　　　　　メートル
地上からの高さ　  メートル	
種別	
	
※受　　　付	

	

	

	
材質	

他の法令による
許可　（届出）	
　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　第　　　　号	
※許　　　可	

	

表示又は設置場
所の所有者(管理
者)の承諾	
住 所
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　	

（許可条件）	

（注）１　※印欄には、記入しないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　２　管理者の資格が必要な場合それを証する書面を添付すること。
３　他の法令の規定により許可を要するものは、許可書の写しを添付すること。
　　  ４　広告物を掲出する物件を設置する場合は、工事仕様書を添付すること。
　　　５　広告物の表示の内容を変更した場合は、変更届を提出すること。	

裏

　　　表示又は設置場所の附近の状況見取図　　
（鉄道・道路の沿線に建植して表示し、又は設置する広告物又は広告物を掲出する物件は鉄道・道路及び同種の広告物又は広告物を掲出する物件からの距離(最短距離)を記入すること。）

　

　

　　　意匠・配色・材質・形状・寸法　　　
（建築物を利用する広告物は、建築物との関係につき正面図及び側面図で明らかにすること。）