様式第１号（第３条関係）

新規
景観計画区域内における行為の　　　　　届出書
変更

　　年　　月　　日

　松浦市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　景観法第１６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所	松浦市	
行為の期間	着手予定　　　　年　　月　　日　　完了予定　　　　年　　月　　日	
行為の種類	用途
(種類)	（工作物の場合は、種類も記載してください。）	
□建 築 物
□工 作 物
□開発行為	行為
区分	□新築・新設　□増築　□改築　□移転
□外観の変更（□修繕　□模様替　□色彩の変更）
□土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更
□木竹の植栽又は伐採　□屋外における物件の堆積	
届出内容に係る照会先	住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　電話番号
氏名（名称及び担当者氏名）	
特記事項等	
	
建　築　物		届出部分	既存部分	合計	
	敷地の面積	㎡	㎡	㎡	
	建築の面積	㎡	㎡	㎡	
	延床の面積	㎡	㎡	㎡	
	最高の高さ	ｍ	ｍ		
	構　造	　　　造り　　　　　　　 階建て	
	色　彩	屋根（マンセル値　　　　　　　　）
外壁（マンセル値　　　　　　　　）	
工　作　物	種類	高さ・延長・築造面積	構造	色彩	

	ｍ
ｍ
㎡		（マンセル値）	
土地の区画形質の変更	目的	土地の面積	のり面及び擁壁の高さ及び長さ	
		㎡	ｍ	
その他の
行為	目的	土地の面積	のり面及び擁壁の高さ及び長さ	
		㎡	ｍ	

添付書類	□ 位置図　□ 配置図　□立面図　□現況写真　□ 現況図
□ 計画図　□ 縦横断図　□ 構造物等の詳細図　
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）