様式第９号（第１０条関係）
表

屋外広告物変更届

松浦市屋外広告物条例第１９条第３項第３号の規定により、申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
松浦市長　　　　　　　　　様	
申
請
者	
住　所　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　）	

	
氏　名	

管理者	
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  （TEL　　　　　）
条例第１８条第２項に該当する場合
１　屋外広告士　２　一級建築士　３　二級建築士　４　講習会修了者
５　広告美術仕上げに係る職業訓練指導員免許所持者等
６　その他（　　　　　　　　）
　資格の届出等番号　　　　　　第　　　　号	

許可年月日
番　　　　号	
年　　　月　　　日
　第　　　　号	
表示又は
設置期間	
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	

工事
施工者	
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　）	

表示又は
設置場所	

種別	
	
数　　量	

材質	
	
※　受　　　付	

	

形状
寸法
面積	
平方メートル
縦　　　　　　　　　　メートル
横　　　　　　　　　　メートル
地上からの高さ　　　　メートル	

	

	

	

変更前	
広告物
の内容	

	

※届出済	

	

変更後	
広告物
の内容	

（注）１　※印欄は、記入しないこと。
　　　２　管理者の資格が必要な場合それを証する書面を添付すること。	
裏

意匠・配色・材質・形状・寸法

（建築物を利用するものは、建築物との関係につき正面図及び側面図で明らかにすること。）

	

（許可条件）