（第1紙）
様式第３号（第６条関係）
屋外広告物安全点検報告書
年　　月　　日
松浦市長　　　　　　様
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　    氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　松浦市屋外広告物条例第１３条第３項の規定により次のとおり報告します。
１　広告物等の概要
（１）	種別
	□自家広告物　□一般広告物（自家広告物以外をいう）	
		□地上広告物　□壁面広告物　□屋上広告物　□その他（　　　）	
（２）	形状寸法面積	表示面積　　　㎡（縦　　ｍ、横　　ｍ、地上からの高さ　　ｍ）	
（３）	表示・設置箇所		
（４）	広告の内容		
（５）	前回の許可内容	　　　年　　月　　日　松浦市指令　　都　　第　　　　号	
２　照明の有無　　　□有（照明が当たる面積　　　㎡）　□無
３　点検結果（「点検日における安全の良否」欄に、良の場合「〇」、否の場合「×」、
該当しない場合「―」を記入すること。）
点検項目	点検日における安全の良否	修理年月日	修理内容	
①主要部分の変更又は腐食				
②取付（支持）部分の変形又は腐食				
③ボルト、ビス等の脱落、変形又は腐食				
④柱脚部分の変形又は腐食				
⑤表示面のはく離、破損				
⑥屋外広告物の基礎				
⑦風圧の十分耐えうるか				
⑧照明灯、ネオン管等の不発光				
⑨配線経路等の接続不良				
⑩光量、向き、点滅速度等の不具合				
⑪その他特に点検した箇所（　　　　　）				
　上記のとおり点検を行いました。
点検日　　　　　年　　月　　日
点検者　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　  　　
　　　　　　　　　　　資格：□屋外広告士　　□一級建築士　□二級建築士
　　　　　　　　　　　　　　□特定建築物調査員　□屋外広告物点検技能講習修了者
　□その他（　　　　　　　　　　）	
（注）　１　　広告物の概要（1）～（4）については、様式第２号と同じであれば記載を省略することができる。
　　　　２　　広告物等の概要及び照明の有無については、次に掲げる事項に留意すること。
　　  　（１）　選択項目の□には、該当する箇所に「レ点」を記入すること。
　　  　（２）　広告の内容については、概要を記入した上で、個別の広告物ごとに様式第３号（第２紙）にて、写真を添付す
ること。
　　  　（３）　前回の許可内容については、当該許可申請の際、現に許可されている許可の内容を記入すること。
　　　　　３　　点検の結果、「点検日における安全の良否」欄が否の場合のみ、修理をした上で「修理月日」欄及び「修
理内容」欄を記入すること。
   　 　４　　堅牢な広告物（工作物確認申請が必要な縦幅4ｍを超える工作物）の点検者については、該当する資格に「レ点」を記入しそれを証する書面を添付すること。

（第２紙）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　　
屋外広告物安全点検報告書
1　　広告物等の概要
（１）	種別
	□自家広告物　□一般広告物（自家広告物以外をいう）	
		□地上広告物　□壁面広告物　□屋上広告物　□その他（　　　）	
（２）	形状寸法面積	表示面積　　　㎡（縦　　ｍ、横　　ｍ、地上からの高さ　　ｍ）	

 　　　　2　　点検及び改善の概要
　　　　　（１）撮影日　　　　　年　　月　　日
　　　　　（２）評価　　　１.　良好　　２.　経過観察　　３.　要改善　　４.　即時修理
　　　　　（３）改善後の写真の撮影日　　　　　年　　月　　日
写真

写　真

		

写　真

写　真

		

写　真	
特記事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（注）
１　個別の広告物ごとに点検を行い、写真を添付すること。
２ 「良好」「経過観察」「要改善」「即時修理」の４段階で評価し、いずれかを○で囲むこと。
　　　 　　「良好」・・・・・点検結果が良好な状態を示す。
　　　 　　「経過観察」・・・劣化が認められるため、経過観察を要する状態を示す。
　　　 　　「要改善」・・・・劣化が進行しているため、改善が必要な状態を示す。
　　　 　　「即時修理」・・・劣化のため危険が認められ、修理又は撤去が必要な状態を示す。
３ 「経過観察」「要改善」「即時修理」の場合は、特記事項にその理由を記載すること。
４ 「要改善」「即時修理」の場合は、点検時の写真と改善後の写真を添付すること。
５　照明を伴う広告物については、当該広告物に照明を照射している写真及び照射していな
い写真の２種類を添付して、照明の状態がわかるようにすること。