様式第４号（第６条関係）

まつうら地域振興券換金請求書

年　　　月　　　日

松浦市長　　友　田　吉　泰　　　様

取扱店　所 在 地　　　　　　　　　　　　　
　名　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号                        　
　　　　　　　　　　　　
まつうら地域振興券交付事業実施要綱第６条第２項の規定により、下記のとお
り請求します。

記

１ 請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

２ 換金枚数　　　　　　　　　　　　　　枚

内訳
発行担当課	枚　数	

明細は別紙のとおり

	枚	
	枚	
	枚	
	枚	
	枚