様式第６号（第８条関係）

福祉医療費支給申請書
　松浦市長　　　　様
　下記のとおり、福祉医療費の支給を申請します。
年　　月　　日　　
申請者氏名
（受給者）	㊞	電話番号		
患者氏名
(支給対象者)		受給者証の記号	松障・松障③・松障④ 
Ａ１Ａ２・Ｂ１・精１ 
松障前・松障前③・松障前④
Ａ１Ａ２前・Ｂ１前・精１前
松障老・松障老③・松障老④
Ａ１Ａ２老・Ｂ１老・精１老	
加入医療
保険の種類	国保 ・ 社保 ・ 後期高齢 
その他 （　　  　　　　）			
加入医療
保険の
記号番号		受給者証の番号	　	
※　太枠の中をご記入ください。

診療報酬証明書	
診療月	年　　　月分	患者氏名
(支給対象者)	　	
区分	入院	外来	医療機関名称	㊞　
	
診療報酬総点数	点	点			
保険診療日数	日	日			
保険診療一部負担金	円	円	※　医療機関ごとに、１月分をまとめて、１回の申請でお願いします。	
公費負担の場合の名称	　	　		

区分	 一部負担金（円）	 附加給付金（円）	 自己負担額（円）	 支給決定額（円）	
入院	　	　	８００・１，６００
・（　　　　　）	　	
外  来
(薬局を含む)	　	　	８００・１，６００
・（　　　　　）	　	
	合　　計	　	

高額医療の状況	(課税・非課税)　世帯　　　回目	
備考　押印すべき者（法人にあっては、代表者に限る。）が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。