様式第５号(第７条関係)

福祉医療費受給者証再交付申請書	
理由	破損　　　　　亡失	※	
　	支給対象者	受給者　（申請者）	
氏名	　	　	支給対象者との続柄	
個人番号																										
生年月日
（年齢）
（性別）	年　　月　　日（　　歳）
（　男　・　女　）	年　　　月　　　日（　　歳）
（　男　・　女　）	
住所	　　　　　　町　　免　　番地
	　　　　　　　町　　免　　番地
	
福祉医療費受給者証	　	既交付	再交付	
	記号・番号	　	　	
	有効期間	年　月　日から　
年　月　日まで　		
　上記により再交付されるよう申請します。
年　　月　　日
松浦市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　　　
	
備考　１　「理由」欄の該当事項に○印を付けること。
　　　２　 受給者が、支給対象者本人の場合は、「受給者」欄の「氏名」欄に「本人」と記入するだけでよい。
　　　３　押印すべき者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　　　４　※印の欄は、申請者は記入しないこと。