様式第２号（第５条関係）
松浦市高齢者等外出支援券交付申請書
令和　　年　　月　　日
松浦市長　様

松浦市高齢者等外出支援券の交付を受けたいので、次の１から３の事項に同意の上、申請します（離島居住者で運転をしている人は２、３のみ）。
１．日常生活において自動車を運転していません。
（第三者に照会することに同意します。）
２．外出支援券を他人に譲渡しません。
３．対象者となる資格を喪失した場合は、外出支援券を直ちに返還します。
（助成対象者）
申　請　者	住　所	松浦市　　　　町　　　　　　免　　　　　番地	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	大正・昭和・平成・令和　　　年　　　　　月　　　　　日	
	電話番号		
【対象者の項目】
（　　）当該年度において満７５歳以上となる者
（　　）要介護認定者・要支援認定者・総合事業の事業対象者
（　　）身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳を有する者
（　　）特定医療費（指定難病）医療受給者証・小児慢性特定疾病医療受給者証を
有する者　	
（　　）離島（青島免・飛島免・黒島免）に居住する者（運転しない・運転する）	

【上記１の確認ができる人】※運転免許証返納の確認書類をお持ちの人は記入不要
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者との続柄　家族　知人　その他　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
市役所記入欄	交付番号	―	

確　認　書

本人以外の人が窓口で申請手続きをされる場合は、下記にご記入ください。
松浦市長　様　
私は、申請者から、松浦市高齢者等外出支援事業実施要綱第５条及び第６条の規定による外出支援券の交付申請及び受領について、口頭により依頼を受けたことに相違ありません。
　令和　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者との続柄）　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号