様式第１号（第１０条関係）
国民健康保険一部負担金（免除・徴収猶予）申請書	
被保険者の記号・番号	　	療養を受ける被保険者	氏名	　	世帯主との		
					続柄		
			個人番号									　				
退職被保険者等	１退職被保険者
２被扶養者															
			生年月日	年　　月　　日	性　別	男・女	
申請の内容	１　一部負担金の免除　　２　一部負担金の徴収猶予　　月（ただし、６月以内）	
　	免免除又は徴徴収猶予を受けけようとす
理る理由	　	　	
			　	
			　	
			　	
療養取扱機関の意見	傷病名	　	総医療費所要見込み額	当月	円	
				第２月	円	
	発病又負傷の年月日	　　　　　年　　月　　日		第３月	円	
				第４月	円	
	治療見込期間	発病又は　　　　　　　日間
負傷の日
から　　　　　　　　箇月間		第５月	円	
				第６月	円	
	療養取扱機関の所在地及び医師・歯科医師・その他の氏名	所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	当該証明は、保険医療機関及び保険医療養担当規則第６条の規定により無償で記入願います。	
　
松浦市長　様

上記のとおり別紙証拠書類を添えて申請します。
　　　　　
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　申請者　  住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（世帯主）
　　　　　　　　　　　　　　　　    氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※申請者本人が署名した場合は、押印は不要です。

個人番号

	

	

	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　    電話番号