様式第２号（第４条関係）

まつうら地域振興券取扱店登録申請書（登録・変更・取消）

年　　　月　　　日　
松浦市長　　　　　　　　様

申請者  所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　
　　まつうら地域振興券交付事業実施要綱第４条第２項の規定により、振興券取扱店への（登録・変更・取消）を申請します。

記

取扱店所在地		
取扱店名称		
代表者名		
電話番号		
申請者の事業内容（職種）		
金融機関名		
支店名等		
口座の種類	（　　普通　・　当座　　）	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		
　　　※変更の場合は変更箇所のみ記載すること。