様式第５号(第１６条関係)

　令和７年度松浦市運送事業者等燃油価格高騰対策支援金交付請求書

金　　　　　　　　　　円也

　令和８年　　月　　日付け松浦市指令８産第　　号で交付の決定の通知のあった令和７年度松浦市運送事業者等燃油価格高騰対策支援金を上記のとおり交付されるよう、松浦市補助金等交付規則(平成18年松浦市規則第35号)第１６条の規定により請求します。

令和　８年　　月　　日　　

　　松浦市長　友田　吉泰　様

請求者　住所　
氏名　　　　　　　　　
　　　　　

備考　1　前金払及び概算払の場合は「額の確定」は「交付の決定」とする。
　　　2　押印すべき者(法人にあっては、代表者に限る。)が氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。