様式第１号（第５条、第６条関係）

松浦市立　　公民館使用許可申請書

令和　　年　　月　　日

松浦市立　　公民館長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり公民館を使用したいので、松浦市立公民館条例施行規則第５条の規定により、申請します。

記
使用期日	
使用室名	
使用備品	
使用時間	
設備等使用
の　有　無	
人員	

　年　月　日	

　時　分～　時　分	
有・無	
人	

　年　月　日	

　時　分～　時　分	
有・無	
人	

＊使用目的（具体的に記入してください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

松浦市立　　公民館使用許可書

令和　　年　　月　　日
申請者　　　　様
松浦市立　　公民館長　
　令和　　年　　月　　日付け申請書のとおり許可します。